Document d’identification Groupe C- / D

Identification de l’employeur

Raison sociale	Raison sociale

Numéro d’affiliation	Numéro d’affiliation (10 caractères)

Adresse du siège social

Rue	Numéro

Code postal	Commune

Adresse du siège d’exploitation

Rue	Numéro

Code postal	Commune

Adresse de correspondance

Rue	Numéro

Code postal	Commune

Sièges d’exploitation visés par la convention d’adhésion

Dénomination	Dénomination

Adresse	Rue	Numéro

Code postal	Commune

BCE	BCE

TVA	TVA

ONSS	ONSS

Numéro de téléphone	Numéro de téléphone

G.S.M.	G.S.M.

Fax	Fax

E-mail	E-mail

Secteur d’activités (indication précise des activités exercées)

Secteur d’activités

Code NACE-BEL	Code NACE-BEL

Entreprise appartenant au moment de l’établissement du document d'identification au groupe C- ou D suivant Art. 3 A.R. 27/09/98 – M.B. 31/03/98 (S.I.P.P.).

Nom de la personne chargée de la gestion journalière

Nom de la personne

Nom et formation du responsable du Service Interne de Prévention

Nom et formation

Délégation syndicale

Comité de Prévention et de Protection au Travail

Le Comité est d’application pour les entreprises de 50 salariés, il a été mis en place lors des dernières élections sociales.

Jours et heures des réunions du Comité de Prévention et de Protection au Travail

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Avis du Comité de Prévention et de Protection au Travail concernant la répartition des tâches SIPP / SEPP (date)

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Missions et tâches légalement obligatoires du Service EXTERNE pour la Prévention et la Protection

(art. 13/3, §2, a) et b) de l’AR du 27/11/2015 modifiant l’AR du 27/03/1998 relatif aux services externes pour la prévention et la protection au travail en ce qui concerne la tarification) :

Collaboration active à la mise en œuvre, l’exécution et la mise à jour de l’analyse des risques	E
La proposition de mesures de prévention qui doivent être prises sur base de l’analyse des risques au niveau de l’organisation dans son ensemble, au niveau de chaque groupe de postes de travail ou de fonctions, et au niveau de l’individu, comme prévu aux articles 8 et 9 de l’AR du 27/03/1998 relatif à la politique du bien-être des travailleurs lors de l’exécution de leur travail	E
A l’exception des prestations supplémentaires visées à l’article 28, §2 de l’AR du 28/05/2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs, l’exécution des pratiques de prévention suivantes, dans le cadre de la surveillance de la santé qui sont réservées à la section chargée de la surveillance médicale : Les évaluations de santé préalables et périodiques Les consultations spontanées Les examens de reprise du travail Les visites de pré-reprise du travail La surveillance de la santé prolongée Les examens médicaux dans le cadre de la protection de la maternité, tels que visés à l’article 9 de l’AR du 2/05/1995 relatif à la protection de la maternité	E
L’organisation du droit de prise de connaissance du dossier de santé, tel que visé à l’article 91 de l’AR du 28/05/2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs, dans un délai de cinq jours ouvrables à compter de la réception de la demande de prise de connaissance par le service externe	E
La collaboration à l’analyse, complétée, le cas échéant, par un questionnaire ou par un autre instrument, et la proposition des mesures de prévention concernant le travail sur écran, tels que visés à l’article 4 de l’AR du 27/08/1993 relatif au travail sur les équipements à écran de visualisation	E
La collaboration à la formation relative à l’hygiène alimentaire et à l’analyse des risques en ce qui concerne le contact avec des denrées alimentaires, tels que visés à la section V/II de l’AR du 04/08/1996 concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition à des agents biologiques au travail	E
L’assistance aux réunions du Comité conformément à l’article 25, alinéa 1er, 3° de l’AR du 03/05/1999 relatif aux missions et au fonctionnement des Comités pour la prévention et la protection au travail	E
Avec un maximum de cinq heures de prestations d’un conseiller en prévention (par an), la fourniture d’assistance suite à un accident du travail grave tel que visé à l’article 94bis de la loi, dès que le service externe en a connaissance, et en particulier : La proposition de mesures conservatoires, telles que visées à l’article 94septies, §2 de la loi L’exécution des enquêtes des accidents du travail graves	E
L’exécution des missions du conseiller en prévention aspects psychosociaux qui résultent du traitement de la demande individuelle d’intervention psychosociale informelle ou formelle du travailleur en application du chapitre Vbis de la loi, à l’exception des prestations dans le cadre de l’intervention psychosociale formelle qui suivent la communication de l’identité du demandeur à l’employeur	E
L’exécution d’un examen des lieux de travail et des postes de travail, nécessaire pour la réalisation des prestations mentionnées au présent article	E
Dans les cinq ans après la date d’affiliation, la délivrance d’un avis stratégique motivé sur la politique de prévention de l’employeur, sous la responsabilité du conseiller en prévention, dont le contenu et les modalités sont définis à l’annexe 2, et qui est actualisé régulièrement, et au moins tous les trois ans	E
La tenue à disposition en ligne d’un inventaire des prestations effectuées chez l’employeur, tel que visé aux articles 29 et 30	E

Missions et tâches du service INTERNE de prévention et protection:

Les missions, que le service interne doit exécuter de par la loi, sont indiquées avec un I. Pour un certain nombre de tâches on a le choix, soit le service interne l’exécute soit le service externe (I/E : Indiquer votre choix). Ces tâches sont exécutées par le service interne, sauf si elles sont expressément confiées au service externe. Dans ce dernier cas, cette désignation des tâches n’est d’application que si ce document est daté et signé par l’entreprise et le service externe.

Missions et tâches relatives au système dynamique de gestion des risques :

Participer à l’analyse et causes d’accidents et incidents	☐I ☐E
Participer à l’étude de la charge de travail, l’ergonomie, facteurs psychosociaux	☐I ☐E
Conseils relatifs aux lieux de travail, postes de travail, facteurs d’environnement, agents physiques, chimiques, cancérigènes et biologiques, les équipements de travail et les équipements individuels.	☐I ☐E
Conseils concernant l’hygiène des lieux de travail, et les locaux sociaux.	☐I ☐E
Rendre un avis sur la rédaction des instructions concernant : l’utilisation des équipements de travail, l’utilisation de substances chimiques et cancérigènes, agents biologiques, utilisation des équipements de protection individuelle et collective, prévention incendie, procédures en cas de danger grave et immédiat.	☐I ☐E
Rendre un avis sur la formation des travailleurs : à l’embauche, mutation ou changement de fonction, en cas de nouveaux équipements de travail ou modifiés, en cas de nouvelle technologie.	☐I ☐E
Formuler des propositions concernant l’accueil, l’information, la formation, la sensibilisation.	☐I ☐E
Avis sur tout projet, mesure ou moyen concernant le bien-être.	☐I ☐E
Participer à la coordination d’entreprises externes.	☐I ☐E
Etre à la disposition de l’employeur, la ligne hiérarchique, les travailleurs.	☐I ☐E
Participer à l’élaboration des procédures d’urgence interne, à l’application des mesures à prendre.	☐I ☐E
Participer à l’organisation des premiers secours et soins d’urgence.	☐I ☐E
Accomplir toutes les autres missions prévues par la loi.	☐I ☐E

Afin d’accomplir ces missions les conseillers en prévention sont tenus d’exécuter au moins les tâches suivantes :

Dans le cadre de l’analyse permanente des risques + plan de prévention global et annuel :

Visites fréquentes et systématiques des lieux de travail.	☐I ☐E
Examen du poste de travail en cas d’augmentation ou nouveaux risques.	☐I ☐E
Effectuer au moins 1 fois par an une analyse approfondie des lieux et postes de travail.	☐I ☐E
Procéder aux enquêtes d’accidents de travail et des incidents (tous les AT sauf ceux qui sont catalogués comme graves).	☐I ☐E
Analyse en matière de bien-être.	☐I ☐E
Exécuter ou faire exécuter des analyses et des contrôles.	☐I ☐E
Examiner les méthodes de travail et les procédés de fabrication + proposer des mesures.	☐I ☐E
Tenir à jour la documentation.	☐I ☐E
Prendre d’initiative des mesures en cas d’urgence + absence de la direction.	I

Dans le cadre de la gestion et le fonctionnement du service:

Rédaction du rapport trimestriel	☐I ☐E
Rédaction du rapport annuel (la partie venant du SEPP est communiquée automatiquement chaque année).	☐I ☐E
Rédaction des fiches accident de travail	☐I ☐E
Rédaction et visa des documents, lors du choix, l’achat, l’utilisation et l’entretien des équipements de travail et des équipements de protection individuelle (visa du médecin du travail obligatoire)	☐I ☐E
Conserver les documents destinés au service fédéral	☐I ☐E
Assurer le secrétariat du comité	N/A

Tâches supplémentaires du service interne de prévention et protection:

Organiser la collaboration avec le service externe	I
Transmettre toute information nécessaire au service externe	I
En cas d’analyse de risque, collaborer avec le service externe	I
Collaborer avec le service externe en cas d’implémentation de mesures de prévention	I
Collaborer à l’élaboration des procédures en cas de danger grave, l’organisation des premiers secours et les soins d’urgence aux travailleurs victimes d’accidents ou d’indisposition.	I
Première aide en cas d’accident ou maladie	I

Organisation du service interne

Composition du service interne, le nombre de conseillers en prévention, leurs qualifications et leur durée de prestations :

L’employeur est-il responsable du service interne ?

Nom du conseiller en prévention interne	Durée des prestations	Fonction et qualifications
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Les compétences qui sont présentes interne de sorte que les missions peuvent être exécutées complètement et efficacement :

Moyens administratifs, techniques et financiers

- Moyens administratifs :	Click here to enter text.

- Moyens techniques :	Click here to enter text.

- Moyens financiers :	Click here to enter text.

Conseillers en prévention service externe

Les spécialistes de Mensura – Service Externe de Prévention et de Protection au Travail ASBL assisteront

l’employeur dans l'exécution des missions et tâches suivantes.

Discipline : Surveillance médicale

Emploi du temps : en fonction du nombre de travailleurs soumis

Médecin du travail :	Click here to enter text.

Visiteur d’entreprise :	Click here to enter text.

Discipline : Charge psychosociale

Emploi du temps : en fonction des plaintes en matière de comportement non désiré

Conseiller en prévention psychosociaux

Français

Tél.: 02/549 71 48

Info.sepp@mensura.be

Néerlandais

Tél.: 02/549 71 57

Info.edpb@mensura.be

Vous pouvez visiter notre site web https://www.mensura.be/Accès client/Formulaires pour liste complète des noms de nos psychologues web.

Discipline: Sécurité au travail (obligatoire : examen ATG, facultatif : autres missions)

Emploi du temps : en fonction du nombre d’accidents de travail graves (ATG) et les autres tâches éventuelles attribuées.

Fonction : conseiller en prévention Niveau I (pour l’examen ATG) ou Niveau II sécurité pour les autres missions

Discipline : Ergonomie

Emploi du temps : à la demande du service de prévention interne ou en fonction des tâches attribuées ci-avant.

Fonction : conseiller en prévention ou conseiller en prévention adjoint ergonome

Discipline : Hygiène au travail

Emploi du temps : à la demande du service de prévention interne ou en fonction des tâches attribuées ci-avant.

Fonction : conseiller en prévention ou conseiller en prévention adjoint hygiène industrielle.

Discipline : Soins de santé en entreprise (surtout formation première aide)

Emploi du temps : à la demande du service de prévention interne ou en fonction des tâches attribuées ci-dessus

Fonction : conseiller en prévention ou conseiller en prévention adjoint soins de santé en entreprise

Ce document d’identification reste d’application sous réserve de l’acceptation de demande et/ou d’exécution de prestations décidées de commun accord entre les parties, reprises en annexe à ce document d’identification ou par un accord sur un nouveau document d’identification qui annule et remplace le précédent.

Fait en toute confiance à Endroit	le Date

en deux exemplaires, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien, lu et approuvé.

Nom et signature Nom et signature

Représentant de l’entreprise Directeur régional Mensura

Document d’identification conformément à l’article 8 de l’Arrêté Royal du 27 mars 1998 concernant le service interne de prévention et protection au travail – M.B. 31.03.98

Niveau de formation du conseiller en prévention

(Entreprises ou institutions sans département médical)

Répartition des entreprises	Service interne
Responsable	Conseiller en prévention
Groupe A	Niveau I	Niveau II
Groupe B	Niveau II	Connaissance de base
Groupe C +	Niveau II	Connaissance de base
Groupe C -	Connaissance de base	Connaissance de base
Groupe D	Connaissance de base	-

% d’un temps plein qui sera consacré aux tâches du conseiller en prévention interne.

Si le conseiller en prévention dispose d’une formation et/ou d’une expérience en matière de sécurité, mentionnez-le ici.

Un service de prévention interne doit disposer des connaissances suivantes ou faire appel à d’autres travailleurs d’autres services de l’entreprise qui en disposent :

Connaissance en matière de sécurité au travail

Connaissance en matière de médecine du travail

Connaissance en matière d’ergonomie

Connaissance en matière d’hygiène industrielle

Connaissance des aspects psychosociaux du travail y compris la connaissance en matière de harcèlement moral et/ou sexuel au travail.
Le volume des connaissances requises doit être vu en fonction de l’ampleur de l’entreprise et des risques spécifiques de l’entreprise. Une entreprise qui ne dispose pas d’une ou plusieurs de ces connaissances doit faire appel à son service externe. Ceci doit expressément être repris dans le document d’identification.

Quelques exemples : Moyens administratifs : un secrétaire mi-temps. Moyens techniques : appareil de mesure. Moyens financiers : une estimation du budget du service de prévention interne.