Ongevallensteekkaart en onderzoeksrapport

Deel I : Melding – registratie

Ongeval met werkverlet	Ongeval zonder werkverlet	EHBO	bijna-ongeval

Gegevens van het slachtoffer

Betreft: eigen werknemer	interim	derden

Naam:	<naam> Voornaam: <Voornaam>

Gegevens extern bedrijf:

Naam: <extern bedrijf>

Adres: <adres extern bedrijf>

Gegevens betreffende het ongeval

Dag: <dag> datum: dd/mm/jjjj uur: <uur>

Plaats van het Letsel:

Hoofd	Hals	Hand L - R	Longen
Gezicht	Rug	Pols L - R	Organen
Oog L - R	Romp	Been L - R	Vinger L - R
Oor L - R	Schouder L - R	Enkel L - R	welke? …………..
Gebit	Arm L - R	Voet L - R

Aard van het letsel:

Breuk	Snijwonde	Elektrocutie
Verstikking	Brandwonde	Effect m.b.t. hitte / koude
Verrekking	Vrieswonde	insektenbeten
Infectie	Vergiftiging	andere:………

Externe verzorging (als van toepassing)

Dokter: <voornaam en naam dokter>

Ziekenhuis: <gegevens ziekenhuis>

Medisch attest: Aanwezig	(in bijlage)	Later

Deel II : Onderzoeksrapport

Onderzoek

Aard letsel: Click here to enter text.	Code: Click here to enter text.

Plaats letsel: Click here to enter text.	Code: Click here to enter text.

Gebeurtenis: Click here to enter text.	Code: Click here to enter text.

Betrokken voorwerp: Click here to enter text.	Code: Click here to enter text.

Aanvullende beschrijving van het ongeval (hoe is het gebeurd?, oorzaken, omstandigheden,….) – ev. fotomateriaal

Click here to enter text.

Relaas slachtoffer:

Click here to enter text.

Naam directe getuigen: <voornaam en naam>

Relaas:

Click here to enter text.

Naam (in)directe getuigen:

<voornaam en naam>

<voornaam en naam>

<voornaam en naam>

Slachtoffer droeg volgende beschermingsmiddelen:

Veiligheidsschoenen – merk/ type:	Veiligheidsbril – merk/type:
Veiligheidshandschoenen – merk/type:	Veiligheidsharnas – merk/type:
Veiligheidshelm – merk/type:	Beschermende kledij – merk/type:
Oorkap/Oordopjes – merk/type:	Andere:………

Bepalen risicoklasse

Schade – ernst
1	2	3	7	15
Kans op herhaling	1	1	2	3	7	15
2	2	4	6	14	30
3	3	6	9	21	45
5	5	10	15	35	75
7	7	14	21	49	105

Kans op herhaling	Schade – ernst
1 – minder dan eens per 10 jaar	1 – miniem (enkel EHBO)
2 – enkele keren per 10 jaar	2 – ongeval zonder werkverlet, met medische zorg
3 – enkele keren per jaar	3 – ongeval met werkverlet
5 – enkele keren per maand	7 – ongeval met blijvend letsel
7 – dagelijks tot enkele keren per week	15 – dodelijk ongeval

Risicoklasse:

Click here to enter text.

Bepalen oorzaken

Arbeidsmiddel	Beschermingsmiddelen
Niet geschikt arbeidsmiddel gekozen	Niet gebruiken van beschikbaar PBM of werkkledij
Verkeerde montage	Niet correct gebruik van beschikbaar PBM of werkkledij
Onjuist gebruik/instelling van het geschikte arbeidsmiddel	Niet gebruiken van beschikbaar collectief beschermingmiddel
Onjuist uitgevoerd onderhoud/nazicht	Niet correct gebruik van collectief beschermingsmiddel
Geen geschikt arbeidsmiddel	Uitschakelen van collectieve beveiliging (vb. overbrugging noodstop)
Slecht functioneren/defect	Geen geschikt PBM
Overmatige slijtage	Defect/fout in PBM
Fabricagefout arbeidsmiddel	Hinder door PBM
Ontoereikende afscherming van gevaarlijk onderdeel	Geen geschikt collectief beschermingsmiddel
Ontoereikende veiligheidsvoorziening	Defect/fout in collectief beschermingsmiddel
Arbeidsmiddel niet voldoende ergonomisch afgestemd op gebruiker	Hinder door collectief beschermingsmiddel

Instructies - werkopdracht	Kennis - vaardigheden
Niet correct opvolgen van geschreven instructies of waarschuwingen	Niet herkennen/onjuist inschatten van gevaar en/of risico
Onvoldoende rekening gehouden met mondelinge instructies	Onvoldoende scholing - opleiding
Werken zonder bevoegdheid - toelating	Onvoldoende ervaring voor de taak
Onduidelijke werkopdracht-verkeerde interpretatie	Onvoldoende kennis van de veiligheidsinstructies
Slecht uitgevoerde controle op het naleven van instructies	Onvoldoende begeleiding van nieuwe/tijdelijke werknemer
Onvoldoende opleiding en training hiërarchische lijn
Onvoldoende sensibilisatie-motivatie omtrent veiligheid
Onvoldoende medisch toezicht

Gedrag	Materiële werkomgeving
Onvoldoende nauwkeurig, zorgvuldig werken	Onvoldoende of slecht ingerichte werkruimte
Verstrooidheid-onoplettendheid	Afgezonderde werkzone
Te snel werken - overhaasting	Gebrek aan orde en netheid
Onvoldoende orde en netheid	Staat oppervlak (glad, oneffen, ...)
Onoordeelkundige/gevaarlijke handeling/reflex	Ondergrond onvoldoende stevig-dragend
Overdreven zelfvertrouwen, machogedrag	Onverwacht obstakel
Spelen, grappen uithalen, uitdagen	Onoordeelkundige opstelling machines-producten
Gevaarlijk positie-houding-gedrag aannemen	Bewegende delen in omgeving
Niet borgen of veilig stellen
Opzettelijk aanbrengen van schade
Onvoldoende veiligheidsbewust
Niet waarschuwen of signaleren van gevaarlijke situatie
Onvoldoende samenwerking/communicatie met collega's

Psychische en fysische toestand	Aard van het materiaal
Vermoeidheid	Hoog gewicht
Zenuwachtigheid-stress	Ruw oppervlak
Gebruik van alcohol, medicijnen, drugs (bewustzijnsbeïnvloeding)	Scherpe kanten of uitsteeksels
Gewenning aan het gevaar	Glad oppervlak
Medisch ongeschikt	Grote omvang
Onvoldoende grip

Werkorganisatie	Procedures, instructies of niet aantoonbaar
Slechte planning	Geen of onvoldoende gebruiks-, veiligheids- of onderhoudsinstructies
Onvoldoende werkvoorbereiding	Geen of onvoldoende signalisatie (o.a. picto's)
Te hoog werkritme	Geen of onvoldoende toepassing van intern verkeersplan
Onvoldoende coördinatie van werkzaamheden	Geen of onvoldoende toepassing van aankoopprocedure
Bestaande procedures/instructies onvoldoende bekend gemaakt	Ontbrekende of onvoldoende andere procedures/werkinstructies
Uitvoering van bestaande procedures/instructies onvoldoende ondersteund	Click here to enter text.
Onvoldoende toezicht HL
Click here to enter text.
Click here to enter text.

Werkmilieu	Risicoanalyse
Onvoldoende of slechte verlichting	Geen risicoanalyse uitgevoerd
Onvoldoende of slechte verluchting	Risicoanalyse niet correct uitgevoerd
Koude - te lage temperatuur	Conclusie risicoanalyse onvoldoende opgevolgd
Warmte - te hoge temperatuur	Geen indienststellingsverslag opgemaakt
Vocht	Geen werkpostfiches opgemaakt
Druk	Werkpostfiches niet correct ingevuld
Overmatig of plots lawaai
Overmatige of plotse trilling
Ongunstige weersomstandigheden

Hinder door personen	Gevaarlijke (chemische) producten
Hinder door collega's	(zeer) giftig
Hinder door derden	(zeer) licht ontvlambaar
Bijtend
Irriterend
Schadelijk
Oxyderend
Ontplofbaar
Hoge druk

Corrigerende en preventieve maatregelen

Voorgestelde maatregelen	Materieel/organisatorisch	Wettelijke code
Click here to enter text.	Click here to enter text.	Click here to enter text.
Click here to enter text.	Click here to enter text.	Click here to enter text.
Click here to enter text.	Click here to enter text.	Click here to enter text.

Ingevuld door:

Intern preventieadviseur: <voornaam en naam>	Handtekening:

Extern preventieadviseur: <voornaam en naam>	Handtekening:

Verantwoordelijke: <voornaam en naam>	Handtekening: