Demande de contrôle médical unique

Même si vous n’êtes pas encore client chez Certimed, vous pouvez demander des contrôles médicaux à titre ponctuel. Un contrôle est alors immédiatement planifié et, en une seule démarche, vous devenez client. Pratique, n’est-ce pas ? Pour ce faire, nous avons besoin des informations ci-dessous.

Pour une consultation chez un médecin de contrôle, vous payez 90,52 €. Un contrôle au domicile du travailleur coûte 132,10 € par contrôle. Ces montants ne comprennent pas les frais de connexion uniques de 52,57 €. En soumettant le formulaire, vous acceptez la facturation.

Vous recevrez dans les plus brefs délais la confirmation du rendez-vous de contrôle.

Tous les prix indiqués s’entendent hors TVA.

Les coordonnées de votre entreprise

Societé *
Branche ou département
Rue *
Numéro de maison *
Numéro de bus
Code postal *
Lieu *
Pays *
Numéro d’entreprise *

Votre numéro d’entreprise est le même que votre numéro de TVA, mais sans « TVA BE » devant.


Le demandeur : coordonnées

Attention ! Les résultats du contrôle médical sont automatiquement envoyés à la personne de contact mentionnée ci-dessous. Vous souhaitez modifier ces données ? Faites-le nous savoir à l'adresse info@certimed.be et nous nous ferons un plaisir de vous aider.

Prénom *
Nom *
Langue *
 
Adresse e-mail *
Numéro de téléphone *
Fonction *
 


Le travailleur à contrôler : coordonnées

Prénom *
Nom *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
Identification (numéro de personnel ou numéro de registre national)
Langue *
 
Adresse e-mail (nous ne l'utiliserons que dans le cadre d'une consultation)
Numéro de portable (nous ne l'utiliserons que dans le cadre d'une consultation)
Rue *
Numéro de maison *
Numéro de bus
Code postal *
Lieu *
Pays *
Type de controle *
 


Information sur l'absence

Vous avez opté pour un contrôle à domicile et le contrôle ne peut avoir lieu à l'adresse de l'employé à contrôler ? Dans ce cas, veuillez indiquer ici l'adresse où le contrôle doit avoir lieu :
La personne est incapable de travailler depuis le (jj/mm/aaaa) : *
La personne est incapable de travailler jusqu'au (jj/mm/aaaa) : *
Type d'attestation d'absence *
 
Le travailleur peut quitter le domicile *
 
Contrôle pendant la durée du certificat au moment idéal du contrôle *
 
Date (jj/mm/aaaa)
Informations complémentaires pour le médecin contrôleur
Demande de contrôle médical unique - Mensura