Aanvraag eenmalige medische controle

Zelfs als je nog geen Certimed-klant bent, kan je op eenmalige basis medische controles aanvragen. Zo wordt er meteen een controle ingepland én ben je in één beweging klant. Handig, toch? Daarvoor hebben we onderstaande gegevens nodig van jou.

Voor een consultatie bij een arts betaal je € 90,52. Een controle bij de werknemer thuis kost € 132,10 per controle. Deze bedragen zijn exclusief een eenmalige aansluitingskost van € 52,57. Door het formulier in te dienen, ga je akkoord met de facturatie.

Je ontvangt zo snel mogelijk de bevestiging van de controle-afspraak.

Alle vermelde prijzen zijn exclusief btw.

Je bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam *
Vestiging of afdeling
Straat *
Huisnummer *
Busnummer
Postcode *
Plaats *
Land *
Ondernemingsnummer *

Je ondernemingsnummer is hetzelfde als je btw-nummer, maar dan zonder “BTW BE” ervoor.


De aanvrager: persoonlijke gegevens

Let op! De resultaten van de medische controle worden automatisch verstuurd naar de vaste contactpersoon die hieronder vermeld wordt.
Wil je die gegevens wijzigen? Laat het ons weten via info@certimed.be en we helpen je graag verder.

Voornaam *
Naam *
Taal *
 
E-mail *
Telefoonnummer *
Functie *
 


De te controleren werknemer: persoonlijke gegevens

Voornaam *
Naam *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *
Identificatie (personeelsnummer of rijksregisternummer)
Taal *
 
E-mail (we gebruiken dit alleen i.h.k.v. een eventuele raadpleging)
Telefoonnummer (we gebruiken dit alleen i.h.k.v. een eventuele raadpleging)
Straat *
Huisnummer *
Busnummer
Postcode *
Plaats *
Land *
Type controle *
 


Afwezigheidsinformatie

Heb je gekozen voor een huisbezoek en kan de controle niet doorgaan op het adres van de te controleren werknemer? Geef dan hier het adres door waar de controle moet doorgaan:
Persoon is arbeidsongeschikt sinds (dd/mm/jjjj) *
Persoon is arbeidsongeschikt t.e.m. (dd/mm/jjjj) *
Type afwezigheidsattest *
 
Werknemer mag de woonst verlaten *
 
Controle binnen de attestduur op het ideale controlemoment *
 
Datum (dd/mm/jjjj)
Extra info voor de controlearts